为贯彻落实上海市人民政府令第93号文：《上海市工伤保险实施办法》，加强工伤人员就医和医疗费用结算管理，保障工伤人员获得及时有效的医疗服务，合理使用工伤保险基金，本市制定了《上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法的通知》，建立中心系统与医院“医保定点医疗机构”系统的接口规范，实施网上结算。2014年正式启动。

　　我院目前已完成该项信息软件与医保接口对接，成功进行一名上海市工伤患者的医疗费用网上结算。现将我院为上海市工伤人员就诊、住院的医疗服务相关政策性信息及操作流程下发通知各部门，以便掌握并正确执行，为我院的医疗市场拓展、为上海市医保就医人群(上海市工伤)的医疗服务作出积极努力!

　　一、上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法条例，政策性信息：(节选)

　　1、本市基本医疗保险定点医疗机构为本市工伤保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)。工伤人员治疗工伤应当到本市定点医疗机构就医。

　　2、工伤人员治疗工伤时应当出示工伤认定书，定点医疗机构收治工伤人员时应当核对工伤人员的身份信息、工伤信息以及参保信息。

　　3、定点医疗机构应当坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的医疗原则，接受市医疗保险监督检查所的监督检查。

　　4、工伤人员治疗工伤应当使用社会保障卡(医疗保险专用卡)，特殊情况下用人单位或者工伤人员也可用现金先期支付工伤医疗费用。

　　5、工伤人员治疗工伤所需医疗费用符合国家和本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，由工伤保险基金支付。

　　6、本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准按照本市有关基本医疗保险诊疗项目范围、用药范围以及医疗服务设施范围等规定执行。

　　7、工伤人员确因抢救需要发生超出国家和本市工伤保险药品目录的工伤医疗费用.由治疗工伤的定点医疗机构出具证明并加盖公章，报市社会保险事业管理中心(以下简称社保经办机构)核准后，由工伤保险基金支付。

　　8、从业人员发生事故伤害或者患职业病被认定为工伤前治疗工伤的医疗费用，由定点医疗机构按照本市基本医疗保险办法的规定执行。经区县人力资源和社会保障局认定为工伤后，前期从基本医疗保险基金支付的工伤医疗费用，由社保经办机构按月从工伤保险基金退还至基本医疗保险基金。(注明：工伤结算费用不占用我院医保基金的定额。)

　　9、从业人员发生事故伤害或者患职业病被认定为工伤后治疗工伤的医疗费用，由定点医疗机构予以记账并于每月上旬向所在地区县医疗保险事务中心(以下简称区县医保经办机构)申报核定。社保经办机构应当在收到审核意见与定点医疗机构结算工伤医疗费用。

　　10、用人单位或者工伤人员按照本办法规定先期支付的工伤医疗费用，由用人单位、工伤人员或者其近亲属持身份证、工伤认定书、门诊急诊病历、出院小结、单位先期支付凭证、医疗费用专用收据及清单等有关资料到社保经办机构申请报销。

　　二、医院对工伤人员医疗服务检查、诊治并接收住院操作流程

　　1、 收治工伤人员时：首先出示工伤认定书进行身份信息、工伤信息核对。附图片：
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　　2、出示社会保障卡(医疗保险专用卡)，二者齐全方可进入系统结算。
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　　3、 如证件提供不全，特殊情况下用人单位或者工伤人员也可用现金先期支付工伤医疗费用，按照沪医保工伤范围的收费标准执行操作过程，便于到指定部门报销。
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　　4、 挂号收费窗口对出示的工伤信息确认无误后，按照工伤就医需求进行收费结算。(印章：上海市工伤医疗→ 为临床医疗提供信息、沪工伤医保结算→财务结算 )
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　　5、 临床医疗就诊挂号、门诊检查、治疗及办理住院：按照工伤诊断疾病在医保指定范围内遵循“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的医疗原则。
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　　6、工伤人员治疗工伤所需医疗费用符合国家和本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。结算标准区分不同在分类自负部分100%报销，但是不在医保指定项目内所发生的费用均以自费交付(现金)结算。
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　　7、我院医保药品数据系统是按照《上海市基本医疗保险、工伤保险目录》进行维护：临床医生在应用药物过程中凡属于医保药品目录内的药物均可应用、前提是“与疾病诊治需求相符合”;同时注意“限工伤保险”的药品是指符合应用情况下的药品工伤保险基金支付不受限制。
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　　8、出院结算：主管医师严格审核、 →主管院长审批后方可办理出院结算。
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　　9、 医保收费窗口持社会保障卡(医疗保险专用卡)按照工伤结算操作办理结帐，医保办、信息科共同参与完成结算手续，财务实施月结算上报医保办按期返款。

　　10、 相关资料医保办保留备案。费用清单及存根联、工伤认定书复印件医保办交临床医生放于病例后面存档，以备监督检查。

　　该通知下发后，请门诊部、临床科室、药械科、财务科、信息科做好本科室职责范围内的工作，更好的为上海市工伤患者提供医疗服务，创建蓝十字脑科医院医疗服务市场的品牌。

　　上海蓝十字脑科医院医保办

　　2014年2月26日

　　附1：上海市工伤认定书模板：

　　附2：提供医保范围药品中另外仅限工伤用药并可以支付的药品目录